SucheSozialpädiatrisches Zentrum und Frühförderung
Das ADHD-Konzept
Allgemeine Überlegungen
Aspekte einer nützlichen Diagnosestellung
Fragebogenverfahren
Leistungs- und Funktionsdiagnostik
ADHS - zusätzliche medikamentöse Therapie
Psychostimulantientherapie
Spezifika
Eine wachsende Zahl von Kindern und Jugendlichen werden mit Symptomen einer Hyperkinetischen Störung (auch bekannt als Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung, ADHS) vorgestellt. Das interdisziplinäre Behandlungsteam des Sozialpädiatrischen Zentrums mit Frühförderung der Reha Westpfalz hat es sich zur Aufgabe gemacht, einen qualifizierten Beitrag zur Diagnostik und Therapie dieser häufigen Störung zu leisten. Hierzu ist eine umfassende Information bei sorgfältigem Vorgehen notwendig.
Allgemeine Überlegungen
Ein Modetrend?
Die Diagnosestellung hat in inflationärer Weise zugenommen und damit wohl auch die Anzahl falsch positiver Diagnosestellungen.
Eine große Studie über die Gesamtheit der ambulanten Behandlungen in den USA von 1990 und 1995 für Kinder von 5 bis 18 Jahren zeigt eine Zunahme der Diagnosestellung um 249% und eine Zunahme der Psychopharmaka- Medikation mit Stimulantien um 290% für diesen Zeitraum, was als dramatischer Zuwachs bewertet wird.
Es besteht die Gefahr, dass mit der üblichen zeitlichen Verzögerung der amerikanische Trend auch Deutschland erreicht. Erste Anzeichen liegen vor. Der Umsatz für Ritalin® steigerte sich in dem kurzen Zeitraum von 1998 zu 1999 um fast 100% auf 25,1 Mio DM in Deutschland.
Die Meinungen zur Pharmakotherapie mit Psychostimulantien reichen von einer unkritischen Idealisierung der Pille als Allheilmittel mit entsprechender Konsumhaltung bis hin zur Ablehnung und Verleugnung bestehender Behandlungserfolge durch dieses Medikament.
Eine eindeutige Symptomatologie?
Teilweise bestehen beträchtliche Unterschiede in den Sichtweisen, welche Symptome in welcher Kombination vorliegen müssen.
Insbesondere die isolierte Aufmerksamkeitsstörung ist keine einheitliche Erkrankung, im ICD-10 findet sie sich in einer Restkategorie unter F 98.8. Damit scheint die isolierte Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität das Konzept der Konzentrationsstörungen als weitläufiges Sammelbecken unterschiedlichster Probleme abgelöst zu haben.
Eine klare Ursache?
Es gibt keine wissenschaftlichen Resultate, die eindeutig belegen, dass ADHS auf eine Fehlfunktion des Gehirns ursächlich zurückzuführen ist. Radiologische und chemische Befunde bei Gerhirnuntersuchungen sind nicht einheitlich und würden auch keine ursächlichen Aussagen erlauben, sondern lediglich Zusammenhänge beschreiben. Die Befunde sind eher Ausdruck der zur Zeit in der Wissenschaft bestehenden biologischen Ansätze.
Die Überbetonung biologischer Ursachen kann die Vernachlässigung von gesellschaftlichen Entwicklungen und psychosozialen Erklärungs- und Therapieansätzen, die Konsumorientierung und die Suche nach schnellen und einfachen Lösungen zur Folge haben.
Eine eindeutige Diagnose?
Es finden sich keine statistischen Normen oder Vorgehensweisen, durch welche die Diagnose von ADHS eindeutig festgelegt oder definiert ist. Aktuelle gesellschaftliche Entwicklungen, kulturelle Besonderheiten, Modetrends, die Medien und das Menschenbild des Diagnostikers spielen eine große Rolle im Diagnoseprozess.
Die Funktion der Diagnosestellung für das Kind und die Menschen in seiner Umgebung ist in jedem Einzelfall sorgfältig zu prüfen. Dabei müssen die Fähigkeiten und Möglichkeiten des Kindes oder Jugendlichen immer berücksichtigt werden.
Bei der Diagnose müssen folgende Ursachen und eventuelle Kombinationen bedacht werden:
- somatischen und hirnorganischen Ursachen
- anderen psychischen Erkrankungen bzw. Auffälligkeiten beim Kind
- Probleme in der Familie, zwischen den Eltern oder bei einer wichtigen Beziehungsperson des Kindes.
Die Diagnosestellung im interdisziplinären Team bietet hier große Vorteile.
Aspekte einer nützlichen Diagnosestellung
Aus der Erfahrung des Untersuchers sind bei der Diagnose sehr wichtig :
- die Erfassung der Eltern als bedeutsame Beziehungspersonen des Kindes
- die direkte Verhaltensbeobachtung des Kindes in der Untersuchungssituation und gegebenenfalls in Kindergarten/Schule
- die videogestützte Diagnostik der Eltern-Kind-Interaktion, z.B. in Spiel-, Essen- oder Hausaufgabensituation
- die Fremdbeurteilung durch ErzieherInnen und LehrerInnen.
Fragebogenverfahren
Sie dienen als Fremdbeurteilungsverfahren ( für Eltern, LehrerIn, KindergärtnerIn) oder als Selbstbeurteilungsverfahren (für ältere Kinder und Jugendliche) der Erfassung der bedeutsamen Symptome und deren Ausprägungsgrad.
Die verschiedenen Verfahren werden spezifisch nach vorliegender Fragestellung, Altersgruppe des Kindes und persönlicher Vorliebe des Untersuchers eingesetzt. Es gibt verschiedene Fragebogenverfahren, von denen keines alleingültig ist.
Leistungs- und Funktionsdiagnostik
Es gibt nicht die Leistungs- bzw. Funktionsdiagnostik! Die Verfahren können jedoch bei Schulproblemen, Beschulungsfragen und zur Erfassung von begleitenden Teilleistungsstörungen wichtig sein. Das heißt aber auch, dass eine eine solche Diagnose nicht in jedem Fall erfolgen muss.
ADHS - zusätzliche medikamentöse Therapie
Kinder im Vorschulalter:
Medikamentöse Behandlung ist nur sinnvoll,
-
wenn Interventionen in Familie und Kindergarten nicht erfolgreich sind
-
wenn Elterntraining oder flankierende Maßnahmen nicht greifen
-
weil das Kind zu klein ist, um eine bewusste Therapie zu machen
Schulkinder, Jugendliche:
Primäre Pharmakotherapie ist
-
sinnvoll bei einer akuten Krise
-
nicht sinnvoll, wenn Aufmerksamkeitsstörung und Impulsivität zwar auch unter optimalen Bedingungen vorliegen, aber stattdessen Selbstinstruktionstraining und Interventionen in Familie und Schule möglich wären. Diese sind immer parallel durchzuführen, weil Generalisierung auf einen anderen Lebensbereich nicht erwartet werden kann.
-
nicht sinnvoll, wenn bei einer aggressiven Verhaltensstörung im Unterricht Interventionen in der Schule (Aufklärung, Beratung) angezeigt sind.
-
nicht sinnvoll, wenn Auffälligkeiten in der Familie allein auftreten. Hier sind durch Elterntraining und Interventionen in der Familie die Umstände in der Familie zubeheben, die zu der Auffälligkeit führen.
-
nicht sinnvoll, wenn begleitende Störungen vorliegen. Dann müssen diese Störungen behandelt werden.
Psychostimulantientherapie
Psychostimulantien sind die Medikamente der ersten Wahl. Generelle Gegenanzeigen liegen nicht vor.
Im Einzelfall mögliche Gegenanzeigen sind:
-
reduzierte Hirnkrampfschwelle/Anfallsleiden
-
vorhandene Tic-Symptomatik/Tic-Familienanamnese
-
Medikamenten-/Drogenmissbrauch
Zielbereich Schule: Gabe nur vormittags an Schultagen
Zielbereich Familie und Schule: Gabe vormittags und mittags täglich, auch am Wochenende
Zur Kontrolle des Erfolges werden regelmäßig untersucht:
-
Symptome der Aufmerksamkeitsstörung/Impulsivität/ Hyperaktivität
- schulisches Verhalten/Schulleistungen
- emotionale Entwicklung
- Beziehung zu Gleichaltrigen
- Freizeitaktivitäten
- familiäre Interaktion
- EEG
- Laboruntersuchungen von Leberwerten, Blutbild und der Schilddrüsenwerte
- körperliche Befunde: Blutdruck, Puls, Körpergröße, Gewicht, Tics, Appetit, Affekt
Ein- oder mehrmals pro Jahr sind kontrollierte Versuche zur Überprüfung der Notwendigkeit der Behandlungsweiterführung sinnvoll.
Spezifika
Besonderheiten der Medikation bei Kindern unter 6 Jahren sollten weiter abgesprochen werden. Die Entscheidung zu einer Medikation bei Kindern unter sechs Jahren sollte besonders sorgfältig überprüft werden (unter Einbezug auch der Kindergarten-Situation).
Dann ist auch eine schriftliche Einverständniserklärung der Eltern notwendig, da Psychostimulantien bei diesen Kindern nur als "off-label use" Anwendung finden können. Die zeitliche Struktur der Medikation (an allen Tagen oder nur an Schultagen) sollte im Einzelfall bei Berücksichtigung des Ortes, an dem die Hauptprobleme bestehen, erfolgen.
Die Notwendigkeit und Wirksamkeit der Medikamention sollte im Einzelfall in regelmäßigem Abstand überprüft werden. (Auslassversuch mind. 2 Wochen im Jahr). Bei Überlegungen zum Absetzen bzw. Aussetzen der Medikation sollte ein entsprechender Versuch über 4 Wochen unternommen werden, der bei Zuspitzung der Situation aber sofort abzubrechen ist.
